Untersuchung deckt Missbrauch einer nonverbalen Frau im „verbesserten“ kalifornischen Gruppenhaus auf

Es ist Frühherbst 2022. Ich erreiche ein breites, dunkelbraunes Haus in einem Vorort außerhalb von Sacramento, Kalifornien. Ein riesiger Baum schützt das Haus vor den letzten Resten der Sommerhitze.

Ich bin hier, um ein Paar zu treffen, das mich einige Monate zuvor wegen einer Geschichte kontaktiert hat – Pat Turner und Elaine Sheffer. Seitdem haben wir über Zoom gesprochen. Wir begrüßen uns und Elaine führt mich kurz durch das Haus. Es ist makellos. Sogar die Zimmerpflanzen sehen ordentlich aus.

Als wir zurück zum Eingang gehen, gelangen wir in einen Raum, der mit schweren schwarzen Vorhängen abgetrennt ist. Als wir uns durch den Stoff drängen und ein Esszimmer betreten, habe ich das Gefühl, in eine andere Welt einzutreten.

„Ich habe Tausende von Dokumenten“, sagt Elaine. „Das ist der Kriegsraum.“

Es sieht aus wie eine Staatsanwaltschaft am Abend vor einem Prozess, auf dem Tisch stapeln sich Unmengen von Papieren und Stapel von Kisten voller Dokumente.

Ich bitte Elaine, die Szene für den Rekorder zu beschreiben. Sie denkt einen Moment nach und antwortet dann: „Albtraum.“

Auf vielen im Raum verstreuten Dokumenten steht der Name „Katrina“. Katrina, 43, ist Pats erwachsene Tochter und Elaines Stieftochter. Bei ihr wurden unter anderem Autismus und Epilepsie diagnostiziert und sie lebt derzeit in einer Wohngruppe für Erwachsene mit Entwicklungsstörungen. Sie ist auch nonverbal – sie spricht überhaupt nicht, gibt aber Geräusche von sich. Das Paar sagt, dass Katrina in einem System feststeckt, das es ihr ermöglicht hat, immer wieder misshandelt und vernachlässigt zu werden. Sie haben all diesen Papierkram gesammelt, um zu versuchen, das System zur Rechenschaft zu ziehen.

Ich folge Elaine in den Küchenbereich mit einem ausklappbaren Tisch, der mit weiteren Papieren bedeckt ist – dem „Mini War-Room“.

Ich frage sie, wie viel Zeit sie ihrer Meinung nach damit verbringt, diesen Papierkram durchzugehen. „Irgendwo zwischen 10 und 14 Stunden am Tag“, sagt sie. „Sechzig, siebzig Stunden pro Woche.“

All diese Stunden und all diese Dokumente – Pat und Elaine sagen, das ist es, was man braucht, um sich für jemanden einzusetzen, der nicht für sich selbst sprechen kann. Sie haben sich an jede Agentur und jede Gruppe gewandt, die ihnen einfiel. Sogar das Büro des Sheriffs und sein Vertreter vor Ort.

Ihrer Meinung nach ist es immer das Gleiche: besorgte Stimmen und unterstützende Worte, aber letztendlich… nichts. Sie sagen, es sei, als würde man in einer anderen Realität leben.

„Twilight Zone“, sagt Elaine. Pat fügt hinzu: „Weil sie dich fragen oder darüber reden, aber sie tun nichts.“

Ein Sicherheitsversprechen

Elaine ist Anfang 60. Sie ist voller Energie, enthusiastisch und hat eine Vorliebe für Gepardenmuster. Pat ist Mitte 70.

Die beiden sind verlobt. Sie begannen 2016, sich zu verabreden, nachdem sie sich beide scheiden ließen. Und als sie näher kamen, begann Elaine, eine größere Rolle bei der Betreuung von Katrina zu übernehmen. „Es kam mir einfach natürlich vor“, sagt sie. "Das ist was du machst. Es passt zum Territorium.“

Elaines Motivation, sich so zu engagieren, ist auch zutiefst persönlicher Natur. „Mein Bruder ist gestorben“, erzählt sie mir. „Durch Selbstmord, ich glaube, das war im Jahr 2014. Als er 18 war, erlitt er eine Kopfverletzung. Wissen Sie, er war dauerhaft behindert.“

Sie hatte gesehen, wie schwierig es für ihn gewesen war, sich im System zurechtzufinden. Um die Hilfe zu bekommen, die er brauchte. „Ich denke, ein großer Teil des Grundes dafür, dass er kurz vor seinem 50. Lebensjahr Selbstmord begangen hat, war einfach, dass er gerade darüber hinweg war“, sagt Elaine.

Pat sagt, dass Katrina seit ihrer Kindheit eine Handvoll war. „Sie war destruktiv, in allem und würde einfach dein Haus zerstören.“

Katrina hat diese wirklich nette Seite, aber die Realität ist, dass es äußerst schwierig sein kann, mit ihr zu arbeiten. Pat erzählt mir, dass Zusammenbrüche und Wutanfälle an der Tagesordnung waren. Sie kann andere Menschen oder sich selbst körperlich verletzen. Manchmal verschmiert sie ihren Kot. Als Kind brauchte sie ständig Einzelaufsicht, manchmal auch 2 gegen 1. Das ist tatsächlich immer noch so. Es war mehr, als Pat und seine Ex-Frau damals aufbringen konnten, also zog Katrina in ein Wohnheim.

Aber für Leute wie Katrina ist das System wirklich hart. Im Laufe der Jahre hüpfte sie von einem Zuhause zum anderen. Einmal verbrachte sie über sechs Monate in einem Krankenzimmer, weil der Staat keinen geeigneten Platz für sie finden konnte.

Pat und Elaine waren entschlossen, sie an einen sicheren Ort zu bringen.

Anfang 2021 schien sich eine Lösung abzuzeichnen. Dem Paar wurde gesagt, dass in der Nähe ein Platz in diesem neuen Zuhause frei geworden sei. Ein Enhanced Behavioral Support Home oder EBSH. Diese Häuser wurden speziell für Menschen mit den herausforderndsten Verhaltensweisen und intensivsten Bedürfnissen, wie Katrina, konzipiert.

„Wir waren hoffnungsvoll, weil ein EBSH-Heim unter staatlicher Aufsicht steht“, sagt Elaine. „Wir waren also hoffnungsvoll, dass dies bedeuten würde, dass es ein bisschen mehr, wissen Sie, praktische Übungen geben würde und dass es so etwas nicht geben würde.“ eine Gelegenheit zur Vernachlässigung oder zum Missbrauch.“

EBSHs gibt es erst seit etwa 6 Jahren. Sie sind Teil eines Plans für den Übergang weg von großen staatlichen Einrichtungen und hin zu kleineren gemeindenahen Heimen. In diesen Häusern können maximal vier Personen gleichzeitig untergebracht werden. Sie sind nur ein Bruchteil der insgesamt über 6.000 Gruppenunterkünfte für Einwohner Kaliforniens mit Entwicklungsstörungen. Im April 2023 gab es etwa 65 lizenzierte EBSHs im ganzen Bundesstaat, weitere befinden sich in der Entwicklung.

Auf dem Papier klang es für Katrinas Eltern perfekt. EBSHs sollen über reichlich Ressourcen, gut ausgebildetes Personal und eine besondere Kontrolle durch die Aufsichtsbehörden verfügen.

„Sie zieht zu uns nach Hause und wir dachten, dass alles gut werden würde“, sagt Elaine. "Aber es ist nicht. Es ist schrecklich."

Die Voraussetzungen für Missbrauch

Unter Befürwortern wächst die Sorge, dass diese hochintensiven Gruppenunterkünfte wie EBSHs und ein anderer ähnlicher Heimtyp namens Community Crisis Homes zu Brutstätten für Missbrauch, Vernachlässigung, Zwangseinschränkung und andere Formen der Misshandlung werden.

Judy Mark ist Mitbegründerin und Präsidentin von Disability Voices United, einer in Kalifornien ansässigen gemeinnützigen Interessenvertretung.

„Es sind diejenigen Menschen, die nicht oder nur minimal sprechen, die in diesen Versammlungsräumen dem höchsten Risiko ausgesetzt sind“, sagt sie. „Und werden oft an die Seite gedrängt und ignoriert.“

Judy hat einen erwachsenen Sohn mit Autismus und hat mit Hunderten behinderten Menschen und ihren Familien gesprochen. „In diesen Heimen mit verstärktem Verhalten werden Menschen untergebracht, weil sie ‚Verhalten‘ haben.“ Aber für mich ist Verhalten Kommunikation.“

Sie sagt, dass die Mitarbeiter an vorderster Front in der Regel einen Mindestlohn oder einen Mindestlohn haben und oft nicht für die Arbeit mit Menschen mit sehr komplexen Bedürfnissen gerüstet sind.

„Das andere, was wir in solchen Pflegeheimen häufig beobachten, ist, dass sich die Mitarbeiter den Menschen gegenüber, denen sie dienen, nicht verantwortlich fühlen. Sie fühlen sich ihrem Arbeitgeber gegenüber verantwortlich und decken sich deshalb gegenseitig. Und das sehen wir regelmäßig: „Ich habe den Missbrauch gesehen, wollte ihn aber nicht melden, weil ich Angst hatte, meinen Job zu verlieren.“

Ein kompliziertes System

Das kalifornische System für Entwicklungsbehinderungen wurde vor über 50 Jahren eingeführt und ist inzwischen sehr komplex. Der einfachste Weg, es zu verstehen, besteht darin, sich eine Pyramide vorzustellen. Am unteren Ende dieser Pyramide stehen die 400.000 Kalifornier mit geistigen und entwicklungsbedingten Behinderungen, die irgendeine Art von Unterstützung vom Staat erhalten. In der Mitte der Pyramide befinden sich 21 gemeinnützige Organisationen, sogenannte Regionalzentren, die alle diese Dienste koordinieren und überwachen. Sacramento's heißt Alta Regional Center. An der Spitze der Pyramide steht das Department of Developmental Services (DDS). Diese staatliche Behörde verwaltet den Haushalt und überwacht das gesamte System.

Der letzte Spieler in diesem System steht auf der Seite der Pyramide. Es heißt Community Care Licensing oder einfach Licensing. Es ist eine Abteilung einer anderen staatlichen Behörde namens Department of Social Services. Die Lizenzvergabe ist für die eigentlichen Einrichtungen – die Gebäude und Häuser, in denen die Bewohner untergebracht sind – und für die Durchsetzung von Vorschriften verantwortlich.

Alle diese Agenturen lehnten meine Interviewanfragen ab. Stattdessen schickten sie mir schriftliche Stellungnahmen, in denen sie auf Ansprüche eingingen und Fragen beantworteten.

Als ich anfing, über diese Geschichte zu berichten, forderte ich als Erstes Daten über Missbrauch und andere Vorfälle beim Department of Developmental Services an – das ist die große landesweite Behörde, die die gesamte Finanzierung verwaltet. Die Abteilung registrierte in den vergangenen sechs Jahren insgesamt 165 Vorfälle mutmaßlichen Missbrauchs und Ausbeutung. Es ist wichtig zu beachten, dass es sich hierbei nur um vermutete Vorfälle handelt, nicht um Beweise. Dennoch liegt die durchschnittliche Rate mutmaßlicher Missbrauchsfälle pro Jahr bei 20 %, also bei jedem fünften Einwohner.

In einer schriftlichen Antwort sagte DDS, dass man kontinuierlich daran arbeite, Fälle von mutmaßlichem Missbrauch durch bessere Berichterstattung, Aufklärung und Öffentlichkeitsarbeit zu reduzieren.

Aber was diese Zahlen noch besorgniserregender macht, ist die Tatsache, dass sie möglicherweise tatsächlich zu wenig gemeldet werden. Das liegt wiederum daran, dass viele Menschen, die in EBSHs leben, schwere Behinderungen haben und entweder nonverbal sind oder erhebliche Kommunikationsprobleme haben.

„Wenn sie misshandelt werden, betrachtet die Polizei sie nicht als gute Zeugen“, sagt Judy Mark. „Oder sie halten sie für unzuverlässige Zeugen. Und dann gibt es da noch diese wirklich behindertenorientierte Vorstellung, dass eine Person mit einer schweren Behinderung nicht wirklich wichtig ist. Sie sind keine echten Menschen. Und deshalb ist es in Ordnung, wenn sie misshandelt werden.“

Viele EBSH-Bewohner können sich nicht für sich selbst einsetzen. Aus diesem Grund kommen Fälle von Misshandlung oft erst ans Licht, wenn eine andere Partei davon Notiz nimmt – ein besorgter Mitarbeiter, ein Nachbar oder ein Familienmitglied.

Hinter verschlossenen Türen

Katrina Turner zog im März 2021 in ein EBSH namens The Illinois Home. Pat Turner erzählt mir, dass sie zu diesem Zeitpunkt nicht wussten, dass die Einrichtung untersucht wurde.

Durch eine weitere Anfrage nach öffentlichen Aufzeichnungen konnte ich von Community Care Licensing Hunderte Seiten mit Berichten und Mitteilungen über das Illinois Home erhalten. Aus diesen Dokumenten geht hervor, dass die Agentur nur wenige Monate vor Katrinas Einzug eine lange E-Mail von einem Mitarbeiter erhalten hatte, in dem es um Medikationsfehler, Vernachlässigung und Betrug durch das Management ging.

Und in den Monaten nach Katrinas Einzug erzählten mir Pat und Elaine, dass eine Reihe von Warnsignalen auftauchten.

Sie sagten, sie hätten bemerkt, dass eines von Katrinas kontrollierten Medikamenten ständig zu verschwinden schien. Sie hörten Gerüchte, dass Mitarbeiter auf dem Gelände Alkohol tranken und Sex hätten. Aus Dokumenten geht hervor, dass das Personal des Heims dieses Verhalten ebenfalls der Lizenzierung gemeldet hat.

Pat und Elaine sagen, sie hätten bei Katrina oft mysteriöse blaue Flecken gefunden.

Ich habe mich an Sevita Health gewandt, das Unternehmen, das das Illinois Home seit Juli 2021 betreibt. Ich habe ihnen eine Liste aller Ansprüche in dieser Geschichte gegeben. In einer einseitigen Erklärung lehnte das Unternehmen es ab, sich zu konkreten Behauptungen zu äußern, und verwies auf Datenschutzbedenken. In der Erklärung schreibt Sevita: „Unsere oberste Priorität ist die Sicherheit und das Wohlergehen der Menschen, denen wir dienen … Sevita fördert ethische Praktiken auf allen Ebenen der Organisation.“

Pat und Elaine haben mir Dutzende von Bedenken geschildert. Ich werde mich nur auf ein paar konzentrieren.

Der erste Vorfall ereignete sich im Februar 2022. Elaine erhielt eine überraschende SMS und gleich darauf eine E-Mail. Dabei handelte es sich nicht um formelle Mitteilungen eines Administrators, sondern um Nachrichten von den privaten Konten eines Mitarbeiters.

Elaine leitete mir die E-Mail von Mitarbeiterin Kylie LeBlanc weiter. Darin wurde eine Reihe missbräuchlicher Vorfälle beschrieben. Die beigefügten Fotos zeigten Katrina, wie sie traurig in die Kamera blickte, wobei sich unter ihrem Auge ein tief erhabener violetter Fleck ausbreitete. Andere Fotos zeigen Dutzende riesige Löcher in den Wänden. Ich erinnere mich, dass mir schlecht wurde, als ich sie zum ersten Mal sah.

Ich kontaktierte Kylie LeBlanc und sie erklärte sich bereit, mit mir zu sprechen.

„Als ich hereinkam, hatte Katrina ein blaues Auge und ich dachte: ‚Oh mein Gott‘. Und meine Kollegin sagte: ‚Kylie, es ist noch nicht einmal das Schlimmste.‘“

Dieser Kollege zeigte ihr Katrinas Zimmer, wo sich an der Wand eine Reihe Löcher befanden. Kylie glaubt, dass sie dadurch verursacht wurden, dass Katrina ihren Kopf gegen die Wand schlug. Ihrer Aussage zufolge war die Lochreihe etwa 1,50 Meter groß, was Katrinas Größe entspricht.

„Ich sagte, wie hat sie dieses blaue Auge bekommen? Und er sagt: „Ich weiß es nicht.“ Aber ich weiß, dass die Leute sie im Zimmer einsperren. Sie bringen sie in ihr Zimmer. Sie schließen die Tür und halten sie fest, während sie auf einem Stuhl sitzen.‘“

Kylies namentlich nicht genannter Kollege beschloss, nicht öffentlich mit mir zu sprechen. Und als Licensing diesen Vorfall untersuchte, bestritten die beschuldigten Mitarbeiter die Behauptungen.

Katrina sollte rund um die Uhr überwacht werden, da sie in der Vergangenheit immer wieder selbst verletzt wurde. Kylie erklärt, dass es für sie ein schwerer Auslöser sei, allein gelassen zu werden. Wenn sie also allein in einem Raum eingesperrt wäre, wäre die ganze Erfahrung für Katrina verwirrend und beängstigend gewesen, und sie hätte möglicherweise auf Selbstverletzung zurückgegriffen.

„Und das war der Moment, in dem ich Elaine anrief“, sagt Kylie. „Und ich sagte: ‚Hey, ähm, ich weiß nicht, wie ich das anders sagen soll. Ich bin heute reingekommen und Katrina hat ein blaues Auge.‘“

Elaine erinnert sich an den Vorfall. „Ich habe die SMS von Kylie am Montagabend erhalten. Ich war am Dienstag dort und hatte ein blaues Auge. Uns wurde nie etwas mitgeteilt.“

Elaine ist fest davon überzeugt, dass Sevita den Vorfall ihr und Pat vorenthalten hätte, wenn Kylie sich nicht gemeldet hätte.

Sowohl Elaine als auch Kylie glauben, dass das Management Katrinas blaues Auge versteckt hat, weil hinter der Geschichte mehr steckte als nur ein oberflächlicher Fleck. Sie gingen davon aus, dass sie eine Gehirnerschütterung erlitten hatte.

„Zu diesem Zeitpunkt hatte sie auch Probleme mit dem Erbrechen und dem Verlust der Kontrolle über ihren Darm“, erklärt Kylie. „Das ist ein weiteres Anzeichen für eine Kopfverletzung oder eine Gehirnerschütterung.“

Dies versetzte Elaine in höchste Alarmbereitschaft. Nachdem sie die Nachricht von Kylie erhalten hatte, sagte Elaine, sie sei zum Illinois Home gefahren und habe verlangt, dass Katrina in die Notaufnahme gebracht werde.

Doch obwohl das Personal Katrina in eine Klinik brachte, erhielt sie nie eine Kopfuntersuchung oder eine Behandlung wegen einer Gehirnerschütterung. Laut Elaine hat sich das Personal nicht dafür ausgesprochen.

Missbrauch und Untätigkeit

Kylie sagt, sie habe Beschwerden bei der Personalabteilung von Sevita Health eingereicht, dem Unternehmen, das das Heim betrieb, aber die Vorfälle ereigneten sich immer wieder.

„Es ist auch beängstigend, darüber nachzudenken. Das erschreckte das Unternehmen nicht genug, um zu sagen: ‚Warten Sie, lasst uns das beheben.‘“

Also beschloss sie, sich direkt an die Aufsichtsbehörden zu wenden. Sie schickte Fotos und eine vollständige Beschreibung des Gehirnerschütterungsvorfalls zusammen mit einer Reihe anderer Beschwerden an das Alta Regional Center und Community Care Licensing. Beide Stellen sollen bei der Untersuchung etwaiger Beschwerden zusammenarbeiten.

Zunächst sagt Kylie, sie sei hoffnungsvoll gewesen. „Sie hatten tatsächlich ein Treffen mit drei Mitarbeitern von Alta Regional und von der Lizenzierung, und wir saßen bei Alta Regional. Wir hatten etwa eine einstündige Besprechung über alles, was vor sich ging.“

Aus Dokumenten von Licensing geht hervor, dass Kylie auch Vorwürfe erhoben hat, dass das Personal die Medikamente der Bewohner schlecht gehandhabt und den Bewohnern ihre Persönlichkeitsrechte verweigert habe. Beunruhigenderweise fand ich mehrere Anschuldigungen von Mitarbeitern, dass andere Mitarbeiter als Strafe die Gesichter von Klienten in die Nähe von Fäkalien gehalten hätten.

„Dieses Gespräch schien mir im Moment vielversprechend zu sein“, sagt Kylie. „Ich war begeistert, dass sie alle interessiert zu sein schienen, sich darum kümmerten und sagten, sie würden etwas unternehmen, um das Problem zu beheben. Und es ist absolut nichts passiert.“

Sie beschreibt, wie unglaublich frustriert sie sei.

„Die Lizenzierung kam heraus, sie führten eine Prüfung durch und gingen dann. Alta Regional kam heraus, sie führten eine Prüfung durch und gingen dann. Und dann war die Antwort: „Wir ermitteln immer noch, wir ermitteln immer noch, wir ermitteln immer noch.“ Ich weiß, dass Ermittlungen Zeit brauchen. Aber während sie noch ermittelten, geschah alles noch aktiv.“

Das Alta Regional Center sagt, es habe Maßnahmen ergriffen. Als Antwort auf meine Fragen schrieb Alta, dass das Illinois Home zwischen März 2022 und Juni 2023 „einen Korrekturmaßnahmenplan entwickeln musste und das Regional Center die Überweisung neuer Personen zur Unterbringung dort eingestellt hat“. Obwohl Katrina und die anderen Bewohner blieben, verhinderte Alta, dass neue Bewohner einziehen konnten.

Kylie sagt, dass ein Ergebnis, das sie gesehen hat, mit ihrer eigenen Arbeit zusammenhängt. Sie und ein anderer Mitarbeiter, mit dem ich gesprochen habe, glauben, dass sie von Sevita Health ins Visier genommen und vertrieben wurden, weil sie sich gegen den Missbrauch ausgesprochen hatten. Schließlich wurde Kylie gekündigt.

Auch hier reagierte Sevita Health nicht auf konkrete Behauptungen.

Die Konsequenzen, die Kylie, Elaine und Pat erwartet hatten, traten nicht ein. Obwohl das Heim keine neuen Bewohner aufnehmen durfte, wurde der Betrieb weitergeführt.

Unterdessen sagen Pat und Elaine, dass sie von der Leitung von Katrina's Home immer noch im Dunkeln gelassen wurden. Und da Kylie draußen war, hatten sie ihre wichtigste Informationsquelle verloren.

Ein neuer Administrator und neue Vorfälle

Im März 2022 kam eine neue Verwalterin ins Heim – eine Frau namens Ileya Silva. Sie hatte den guten Ruf, alles nach Vorschrift zu tun.

Für Pat und Elaine schien Ileya anders zu sein als die vorherige Heimverwalterin. Für sie fühlte es sich an, als ob sie versuchte, transparent zu sein.

Dann, im Juni 2022, schickte Ileya ihnen einen Bombenbericht.

„Katrina wurde im Lieferwagen abtransportiert“, erklärt Elaine. „Und wenn sie sich anschnallte und aufstand oder es versuchte, trat der Fahrer am Steuer auf die Bremse und überprüfte sie sozusagen. Das erklärt viele der blauen Flecken, die sie am unteren Rücken und an der Vorderseite ihrer Beine hatte.“

„In diesem Van“, sagt Pat. „Das ist so etwas wie ein kleines Mini-Wohnmobil, in dem sich nichts befindet. Wenn Sie also aufstehen, haben Sie viel freien Raum. Sie wäre überall herumgeflogen.“

Mehrere Dokumente, die ich von Licensing erhalten habe, beschreiben die Untersuchung der Vorfälle durch die Behörde. In einem Bericht vom 16. Juni 2022 wird ein Mitarbeiter mit den Worten zitiert, dass der Fahrer des Transporters „die Bremsen zwei- bis dreimal überprüfen wird.“ Dann lachte sie, als wäre es ein Witz. Es passiert die ganze Zeit. Ich arbeite hier seit 3 ​​Wochen. Bin 5 Mal ausgegangen. Ist 3 von 5 Mal passiert.“

Andere Berichte aus der Untersuchung deuten darauf hin, dass drei verschiedene Mitarbeiter dies über einen Zeitraum von mehreren Monaten taten.

Ich frage Elaine und Pat, wie sie sich bei dem Vorfall gefühlt haben. „Ekelhaft“, antwortet Elaine. „Wir halten es für kriminell.“

Ileya teilte Pat und Elaine mit, dass das Unternehmen die drei Mitarbeiter, denen die Bremskontrolle vorgeworfen wird, Katrina und die anderen Bewohner, suspendiert. Kurz darauf kündigte einer der Mitarbeiter, den anderen beiden wurde gekündigt.

Es war ein guter Anfang. Aber trotz der unzähligen anderen Vorfälle fühlte es sich für Pat und Elaine immer noch wie ein kleiner Sieg an. Was ist mit dem Unternehmen selbst – Sevita Health? Oder das Management, das den Fortbestand dieser Kultur ermöglicht hat?

Laut Aussagen von Licensing und Alta erhöhten die Behörden den Druck auf Sevita, die Bedingungen zu verbessern. Das Unternehmen würde das Haus jedoch noch ein weiteres Jahr weiter betreiben.

Ich wollte besser verstehen, welche Konsequenzen dies für eine Einrichtung hat, die so viele Vorladungen erhalten hat wie das Heim in Illinois. Welche finanziellen Strafen erhält das Unternehmen tatsächlich?

DDS sagte mir, dass Sanktionen – die Art und Weise, wie das Alta Regional Center die Unterbringung neuer Bewohner im Heim verhindert hatte – eine Form der Disziplinierung seien, die sich auf das Endergebnis eines Unternehmens auswirken könne. Community Care Licensing ist zwar befugt, zivilrechtliche Strafen zu verhängen, aber die Beträge, die ich gesehen hatte, schienen mir überraschend niedrig zu sein. Dem Illinois Home wurde laut DDS eine Geldstrafe von insgesamt etwas mehr als 1.500 US-Dollar auferlegt, im Gegensatz zu den jährlichen Gesamteinnahmen des Heims von über 1,5 Millionen US-Dollar.

Auf meine Fragen antwortete Community Care Licensing: „Das Ministerium erteilt Einrichtungen Lizenzen gemäß den Gesetzen des Bundesstaates.“

Katrina

Ein paar Monate nach meinem ersten Treffen mit Pat und Elaine fahre ich zurück nach Sacramento. Es ist Dezember 2022. Dieses Mal haben Elaine und Pat zugestimmt, mich zu einem Besuch bei Katrina mitzunehmen. Ich komme an einem großen Haus im Ranch-Stil an. Mit seinen beigen Stuckwänden fügt sich das Haus vollständig in die restliche Nachbarschaft ein.

Wir gehen ins Haus und Katrina ist in der Nähe, um uns zu begrüßen. Ich verstehe es sofort. Sie ist nonverbal und kommuniziert dennoch absolut. Ihre großen, ausdrucksstarken Augen hüpfen zwischen uns hin und her, während sie unsere Gesichter sucht und untersucht. Sie gibt leise stöhnende Geräusche von sich, als ihre Eltern sie umarmen.

Das Personal gibt der Familie Freiraum. Wir versammeln uns alle in einem großen Eingangsbereich, wo ich vereinbart habe, ein paar Fotos für eine Weihnachtskarte für die Familie zu machen. Elaine und Pat überreden sie, relativ still neben ihnen zu stehen, während sie zusammen posieren.

Elaine und Pat haben Katrina ein paar große flauschige Weihnachtssocken mitgebracht. Mein Geschenk an sie ist eine Tüte mit ihren Lieblingssnacks – Gummibärchen und Limonade. Ihre Augen leuchten, als sie den Inhalt der Tüte sieht.

„Die Limonade ist ein Hit“, bemerkt Elaine.

Die Spannung liegt schwer in der Luft. Zwischen den Umarmungen scannen Pat und Elaine das Haus und bewerten alles.

Plötzlich verlässt Katrina ihre Eltern, geht auf mich zu und nimmt meine Hand. Sie stellt für einen Moment Augenkontakt her und führt mich dann eine Weile durch das Haus. Ich habe das Gefühl, dass sie mir einige der Orte zeigt, die ihre Welt ausmachen. Das Esszimmer, die Küche und das Wohnzimmer, wo sie sich gerne Musikvideos von Barney und Michael Jackson ansieht.

Später mache ich Fotos, während Katrina mit Pat durch den Vorgarten geht. Ihre Haut weist verblassende blaue Flecken und Narben auf. Und obwohl sie kaum im mittleren Alter ist, geht sie mit der gebeugten Haltung einer viel älteren Person. Sie blickt ihn bewundernd an, während sie weiterschlurfen, und er legt seinen Arm um sie.

Während wir uns auf den Abschied vorbereiten, denke ich darüber nach, dass Katrinas Existenz, ähnlich wie das Zuhause, in dem sie lebt, von der größeren Gesellschaft um sie herum weitgehend unbemerkt bleibt. Unbemerkt. Es gibt Schlösser und Tore, die sie daran hindern, alleine zu gehen. Nachbarn in der Stadt könnten sie und die anderen Bewohner bei einer Vanfahrt mit dem Personal sehen. Aber sie kennen die Realität ihres Lebens hinter verschlossenen Türen nicht.

Ein neues Kapitel

Im Sommer dieses Jahres änderte sich endlich etwas.

Seit dem 30. Juni 2023 betreibt Sevita das Illinois Home nicht mehr. DDS bestätigte, dass Sevita die Pflegestandards nicht einhalten konnte und den Betrieb des Heims freiwillig aufgab. Ein neues kleines Unternehmen würde übernehmen.

Der Transfer dauerte fast anderthalb Jahre, nachdem Katrina das blaue Auge und die Gehirnerschütterung erlitten hatte.

Pat und Elaine erzählen mir, dass sie sich mit den neuen Hausbetreibern getroffen haben und dass ihre Eindrücke bisher positiv sind. Aufgrund des Traumas der letzten anderthalb Jahre sind sie jedoch weiterhin nicht davon überzeugt, dass das System Katrina schützen wird, wenn die Dinge erneut schiefgehen.

Dieser Artikel wurde im Rahmen des Data Journalism Fellowship 2022 des USC Annenberg Center for Health Journalism produziert.